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Questionnaire de Santé proposé par le Club Suisse

(diffusion avec autorisation)

Questionnaire sur les maladies, les décès et /ou les attitudes et la nourriture

Mars 2006

Chers membres,

La commission d‘élevage du CSL demande votre aide pour l’enregistrement de données concernant l‘état de santé de nos chiens. Nous vous certifions que les données reçues seront traitées avec la plus grande discrétion.

Nous vous remercions de votre aide.

La commission d‘élevage

Nom du chien

Mâle¨ Femelle ¨

Date de naissance

HD/ED évaluation

Date de sélection

Propriétaire

Etat de santé général:

	Bonne santé Chez le vétérinaire que pour les vaccins	Majoritairement en bonne santé De temps en temps chez le vétérinaire	Quelquefois malade Plusieurs visites chez le vétérinaire	Fréquemment malade Beaucoup de visites chez le vétérinaire
Comme chiot Durant sa 1ère année	¨	¨	¨	¨
Comme jeune Entre 1 – 3 ans	¨	¨	¨	¨
Adulte 4-8 ans	¨	¨	¨	¨
Senior 8-10 ans	¨	¨	¨	¨
Plus de 10 ans	¨	¨	¨	¨

Comment décririez vous votre Léonberg?

Plusieurs options possibles

Caractère

vif

tranquille

joueur

très calme

Obéissance

obéissant

apprend facilement

parfois têtu

anxieux

agressif

peu sûr

peureux

réservé

docile

sûr

amical

dominant

sûr de lui

Défense-garde

bon gardien

modérément

ne garde pas

avec vigilance

Bruit

sensible au bruit

incertain au bruit

peureux

insensible au bruit

Enfants

amical avec les enfants

n‘aime pas les enfants

a fait de mauvaises expériences avec

ne s‘intéresse pas aux enfants

Chasseur

marqué

ne chasse pas

modéré

Congénères

aimable avec les autres chiens

joue avec tous les autres chiens

ne s‘intéresse pas aux autres chiens

a fait de mauvaises expériences

agressif envers les mâles/ les femelles

Maladies:

Organes sensoriels

maladies de la peau
(Eczémas, inflammations)

allergies de la peau

otites

maladie des yeux Entropion

maladie des yeux Ectropion‚

autre maladie des yeux

Organes internes

maladie de cœur cardiomyopathieƒ

autres maladies de cœur

maladies de rein

maladie de foie

Digestion

diarrhée

vomissement

allergies à la nourriture

torsion d‘estomac à l‘âge de………

Maladies nerveuses

paralysie des cordes vocales

Polyneuropathie‡

Dérangements hormonaux

Glande thyroïde déficiente„

Glande thyroïde hyperactive…

Déficience de la capsule surrénale†

Orthopédie/Squelette

Arthrose

Ligaments croisés

OCD ostéochondrite disséquant.

Spécifique au sexe

Monorchide (mâles)

Stérile (mâles)

Inflammations (femelles)

Vide (femelles)

Autres

Hernie ombilicale

Généralités:

A quel intervalle votre chienne est-elle en chaleur? tous les ..... mois

régulièrement? ¨ oui/ ¨ non

Votre chienne a-t‘elle déjà eu des chiots? ¨ oui / ¨ non

nombre de chiots par portée? ….. / ….. / ….. / …..

La mise-bas s‘est elle bien passée ? ¨ oui / ¨ non

Votre mâle a t‘il déjà sailli? ¨ oui / ¨ non

avec succès? ¨ oui / ¨ non

nombre de chiots par portée? ….. / ….. / ….. / …..

Votre chien mâle / femelle (souligner svpl) entier / castré / stérilisé / piqûre d‘hormone?

Votre chien a t‘ il eu des problèmes de croissance? ¨ oui / ¨ non

Votre chien a t‘il déjà eu des tumeurs ou autres ¨ oui / ¨ non
maladies graves?

lesquelles?

Votre chien a t‘il déjà été opéré? ¨ oui / ¨ non

de quoi?

Votre chien a t‘il des problèmes respiratoires? ¨ oui / ¨ non

lesquels?

Est ce qu‘il vit en meute (pas seul)? ¨ oui / ¨ non

Nombre de chiens dans la meute?

Où votre chien passe t‘il la plupart de son temps?

Quelle nourriture reçoit votre chien?

Nourriture sèche ¨ oui / ¨ non Marque

Nourriture mouillée ¨ oui / ¨ non Marque

Préparation maison ¨ oui / ¨ non

Nourriture crue (BARF) ¨ oui / ¨ non

Décès ¨ oui / ¨ non

A quel âge votre chien est-il mort?

Quelle a été la cause de la mort?

Est ce qu‘une autopsie a été faite? ¨ oui / ¨ non

Où?

Divers?

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